New Patient Intake Form (Spanish) Please enable JavaScript in your browser to complete this form.La fecha de hoy *Nombre *FirstLastFecha de nacimiento *Sexo *FemeninoFemeninoMachoOtroPrefiero no decirEstado civilUnidadUnidadCasadoViudoEstatura *PesoDirección *Ciudad *Estado *Código postal *Número de teléfono *Correo electrónico *ProfesiónEmpleador¿Tienes seguro? *Choice 1SiNoSi tienes seguro, quién es tu proveedor de seguros?Número de miembro del seguroNúmero de grupo de segurosNombre de contacto de emergenciaNúmero de teléfono de contacto de emergenciaÁrea principal de queja *Dolor de cuello, dolor de espalda media, dolor lumbar, etc.Cualquier otra área de queja¿Se irradia alguna de las quejas? SiNoSi irradia, dónde?Abajo, brazo izquierdo, Abajo de la pierna derecha, etcInicio aproximado de la queja principal¿Qué puede haber causado la queja principal? una caídadespués de un largo viajeuna mala noche de sueñolevantando un objetoun resbalóndespués de buscar un objetodespués de realizar tareas domésticasdespués realizando algunos trabajos de jardineríadespués sentado durante un período prolongadohaciendo ejercicioasociado con enfermedad crónicaorigen desconocidootroSi es otro, enumera la causaCalifique la gravedad de la queja primaria (0-10) *0 es menos grave y 10 es el más grave012345678910¿Con qué frecuencia es la queja principal? * Va y vienefrecuenteinvariablerecurrente¿Cómo ha cambiado la queja principal desde el inicio? * mismose ha vuelto peorse ha mejorado¿Qué término(s) describe(n) mejor su queja? Elige todo lo que correspondadoloridotensiónrigidezquemaduraintolerableaguja de puntadisparoapuñalamientopalpitaciónde cosquilleoHaga que otros proveedores de salud realicen pruebas preformadas relacionadas con esta afección nosi¿Qué tratamiento has recibido para esta afección hasta ahora? Elige todo lo que correspondano hay nadamasajearmedicación prescritamedicamentos de venta libretratamiento de inyección médicaacupunturaterapia físicacuidado quiroprácticootro¿Qué agrava estas quejas? Elige todo lo que correspondacasi cualquier movimientoactividad atlética y/oEjerciciocurvaturallevandolevantandocambiando de posicióntosiendo y/o estornudoscuidado diario de niños o mascotasLevantarse de la cama, silla o ochetirando, empujando o alcanzandolevantando el brazo por encima del hombroautocuidado (vestirse, bañarse, etc)casi cualquier movimientoactividad atlética y/o haz ejerciciocurvaturallevandosentado durante períodos prolongadoshacer sentadillas o curvaturaestar de pieestrésa piecorrertrabajando en un escritorio/computerincógnita¿Qué mejora la(s) condición(es) o te da alivio? Elige todas las solicitudesnadatratamiento quiroprácticomedicamentos recetadoscompresas fríaspaquetes de calorestirardescanso¿Qué mejora la(s) condición(es) o te da alivio? Elija todo lo que correspondaejerciciomassagetrabajoterapia físicaacupunturamedicamentos de venta libreotro¿Alguna vez has tenido algún episodio previo de queja primaria?no o sinosi¿Tiene alguna de las condiciones de salud enumeradas?hueso muscular o articulacionesnervios, dolores de cabeza, mareos o emocionalescabeza, ojos, nariz o gargantacorazón, presión arterial o circulacióndificultad para respirar, tos, asma u otras afecciones pulmonares¿Tiene alguna de las condiciones de salud enumeradas?estómago, intestinos o afecciones digestivasafecciones genitales, vesicales o urinariasdiabetes, afecciones tiroideas o glandularescondiciones de la piel o sangradoalergias o sensibilidadesHistoria familiar y personaltenías alguna procedimientos quirúrgicoshay alguna enfermedad o condición pasada que debamos tener en cuentatienes antecedentes de accidentes o traumasactualmente está tomando cualquier medicamento(s)antecedentes de enfermedades familiares, como: diabetes, cáncer, hipertensión y enfermedades neurológicas progresivasSi se aplica alguno de los antecedentes familiares y personales, indique las condicionesHábitos de trabajo actuales: elija todo lo que correspondaDe tiempo completo (20-40+ horas/semana)de medio tiempo (1-19 horas/semana)estudianteama de casadesactivar permanentemente por completodeshabilitar parcialmente permanentementedesempleadono puede funcionar debido a la condición actualHábitos sociales personales: elija todo lo que correspondahumo o finalidad productos de tabacobebe alcoholbebe cafeínausa drogas recreativasotro, para ser discutido con el médicoPresente ejercicios hábitos: elija todo lo que correspondano hay ejercicios actualesejercicios diariosejercicios 3+ veces a la semanano puede volver a hacer ejercicio debido a la condición actualotro, para ser discutido con el médicoComentariosSubmit