La fecha de hoy *
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Estado civil Unidad Unidad Casado Viudo
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Profesión
Empleador
¿Tienes un abogado? * yes no
Si tienes un abogado, que es tu abogado
¿Tienes seguro? * Sà No
Si tienes seguro, ¿quién es tu proveedor de seguros?
Número de socio del seguro
Número de grupo de seguros
Nombre de contacto de emergencia
Número de teléfono de contacto de emergencia
Fecha del accidente *
¿En qué posición estabas durante el accidente? * Conductora Pasajero del asiento delantero Pasajero del asiento trasero derecho Pasajero trasero del asiento izquierdo Pasajero del asiento central trasero Pasajero del asiento trasero derecho en el asiento del coche Pasajero trasero del asiento izquierdo en el asiento del coche Pasajero del asiento trasero derecho en un asiento elevador Pasajero del asiento trasero izquierdo en un asiento elevador Pasajero del asiento central trasero en un asiento elevador
¿En qué tipo de vehÃculo estabas durante el accidente?
Llevabas el cinturón de seguridad cuando ocurrió el accidente * Sà no uncertain
¿Los airbags se desplegaron? * Se implementó No se implementó
¿Qué posición tenÃa tu cabeza en el momento del accidente? * Por delante, pero no puedo estar seguro Mirando hacia abajo Sobre el hombro izquierdo Sobre la espalda derecha Directo hacia adelante A la izquierda A la derecha otro
¿Recibiste una lesión en la cabeza? * Lo hizo No lo hizo
¿Perdiste el conocimiento? * Lo hizo No lo hizo
¿Dónde estaba el vehÃculo en el que te encontrabas? * En el frente derecho En la parte frontal izquierda En el centro delantero En la parte trasera derecha En la parte trasera izquierda En la parte trasera En el lado derecho (lado del pasajero) En el lado izquierdo (lado del conductor) No reportado por el paciente Otro
En el momento del accidente, su vehÃculo estaba * Haciendo copias de seguridad En el futuro Se detuvo Girando a la izquierda Girando a la derecha Incógnita Otro
¿En qué tipo de vehÃculo estaba la otra persona?
En el momento del accidente, el otro vehÃculo estaba * Volviendo atrás Moviéndose al frente Se detuvo Girando a la izquierda Girando a la derecha Incógnita Otro
En el momento del accidente, el camino estaba seco, mojado o helado Seco Mojado Helado
¿La policÃa vino allÃ? * Si no
¿La policÃa escribió un informe? si no
¿EMS (ambulancia) salió al accidente? si no
Después del accidente, ¿a dónde fuiste? * Fue transportado al hospital local Organizó un viaje a casa Continuó con las actividades Transporte denegado Fue llevado al hospital Conduje a casa
¿Experimentaste estos sÃntomas antes del accidente? no si
Were you symptom free before the accident yes, symptom free no, had symptoms
¿Ha contribuido tu historial a tu condición actual? SÃ, tiene No, no lo ha hecho
Califique la gravedad de la queja primaria (0-10) * 0 is least severe and 10 is the most severe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Cómo ha cambiado la queja principal desde el inicio? * Mismo Se ha vuelto peor Se ha mejorado
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